广西门座起重机吊特种设备安装改造维修许可申请书

根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》及特种设备安装改造修理许可相关规定，申请广西地区门座起重机吊特种设备安装改造维修许可，应当提交规范、完整、真实的申请材料，并由受理机关依法进行审查。以下为申请书正文范本，使用时应结合申请单位实际情况、设备型号参数及审批部门具体要求填写，空白项和证明材料需据实补齐。

一、申请单位基本情况

申请单位名称：
统一社会信用代码：
注册地址：
法定代表人：
联系电话：
特种设备安装改造修理许可证编号（如已持有）：

二、申请许可项目

许可类别：特种设备安装改造修理许可
设备类别：起重机械
设备品种：门座起重机
施工类别：安装、改造、修理（根据实际申请项目勾选或分别列明）
申请级别：__（按审批机关核定的许可参数和级别填写）

三、申请单位资源条件

申请单位应当按照许可要求，具备与门座起重机安装、改造、修理相适应的专业技术人员、作业人员、检验检测人员、设备设施、工作场所及质量管理体系。主要人员及资源条件如下：

1. 技术负责人：，职称/资格证书：，从业年限：__；
2. 质量安全负责人：，职称/资格证书：，从业年限：__；
3. 起重机械专业技术人员：名，其中高级工程师名、工程师__名；
4. 持有特种设备作业人员证人员：名，证书编号及项目：；
5. 检验检测人员：名，持有资格证书情况：；
6. 安装改造修理所需主要工装设备、检测仪器、起重运输设备及试验设施情况：__；
7. 工作场所、库房、办公场地及生产场地情况：__。

四、质量管理体系情况

申请单位已按照《特种设备生产和充装单位许可规则》及相关安全技术规范的要求建立质量管理体系，并能够有效运行。体系文件包括质量保证手册、程序文件、作业指导书、记录表卡及相关管理制度。申请单位承诺在安装、改造、修理过程中严格执行法律、法规、规章、安全技术规范及相关标准，对所施工的门座起重机安全性能负责。

五、申请理由及承诺

因业务发展需要，申请单位拟在广西壮族自治区范围内从事门座起重机安装、改造、修理活动，现依法向特种设备安全监督管理部门提出许可申请。申请单位承诺：

1. 所提交的申请材料真实、合法、有效，如有虚假，愿承担相应法律责任；
2. 严格按照许可范围从事门座起重机安装、改造、修理活动；
3. 严格执行特种设备安全技术规范和有关标准，落实安装改造修理告知、监督检验和竣工验收要求；
4. 建立健全质量安全管理体系并保持有效运行；
5. 自觉接受特种设备安全监督管理部门的监督检查。

六、附件材料清单

1. 特种设备安装改造修理许可申请书；
2. 营业执照或事业单位法人证书复印件；
3. 法定代表人身份证明及授权委托书；
4. 质量保证手册及体系文件目录；
5. 专业技术人员、作业人员、检验检测人员名册及资格证书复印件；
6. 工作场所、生产场地及设备设施证明文件；
7. 相关业绩材料；
8. 法律法规及审批机关要求的其他材料。

申请单位（盖章）：
法定代表人或委托代理人（签字）：
申请日期：年月__日